ࡱ> ^`]@AbjbjFFS,,9,4)0@(hhhhJ%>%% ///////$1R)4/P&!(%"P&P&/hh8 /0)0)0)P&hh/0)P&/0)0):.,t/h4 h \&/ //0)0"/R4'4t/$64t/4%%0)% %z%%%//$(p(Hvordan fylle ut skjemaet? Se baksiden for veiledning) 1.1 Navn:  1.2 Personnummer: 1.3 Adresse:  1.4 Postnummer: 1.5 Poststed: 1.6 Tlf.:  2.0 Institusjonens navn: 3.0 Yrkes/krigsskade ( Ja ( Nei  4.0 Hoveddiagnose (rsak til oppholdet): 4.1 Kode ( ICD10 ( ICPC-2:  4.2 Bidiagnoser (av betydning for oppholdet): 5.0 Pasientens ml for oppholdet:  5.1 Sykehistorie (kliniske funn, svar p utredninger med vekt p tilstanden som frer til innleggelsen, informasjon om problemer med rus og/eller psykisk helse som institusjonen br kjenne til)*:  5.2 Foreskrevne medikamenter (spesielt smertestillende)*:  5.3 Varighet av tilstand: Akutt (oppgi skade/operasjonsdato): _________ Kronisk (oppgi omtrentlig tidspunkt symptomdebut): _________  5.4 Kryss av omrder der sykdom eller skade bidrar vesentlig til nedsette personens funksjon i det daglige (sett ett eller flere kryss): ( Mentale/kognitive funksjoner ( Sansefunksjoner ( Smerteplager ( Kretslp (hjerte/blodkar) ( Respirasjon ( Fysisk kondisjon ( Fordyelse og stoffskifte ( Urinveiene ( Ledd- og knokler ( Muskulatur ( Bevegelsesapparatet ( Annet*  5.5 Angi personens behov for personhjelp i forbindelse med: Spisesituasjon ( Selvhjulpen ( Delvis selvhjulpen ( Hjelpetrengende Vask og pkledning ( Selvhjulpen ( Delvis selvhjulpen ( Hjelpetrengende Forflytning ( Selvhjulpen ( Delvis selvhjulpen ( Hjelpetrengende Toalettbesk ( Selvhjulpen ( Delvis selvhjulpen ( Hjelpetrengende Mobilitet innendrs Ved gangfunksjon ( Gange uten hjelpemiddel ( Gange med krykker ( Gange med rullator Ved bruk av rullestol ( Rullestol, kjrer selv ( Rullestol, med hjelp ( Elektrisk rullestol Mobilitet utendrs (Gange uten hjelpemidler (Evt. Hjelpemidler:________ Annet hjelpebehov*:  5.6 Arbeid og utdanning ( Pensjonist/ufretrygdet ( Yrkesaktiv ( Sykemeldt/attfring/rehabiliteringspenger ( Under utdanning ( Sosial stnad ( Annet  5.7 Er tilstanden vurdert av spesialist? ( Ja ( Nei (vedlegg kopi av notat)  5.8 Er behandling i kommunehelsetjenesten et alternativ? ( Ja ( Nei Hvis nei, angi viktigste rsak:  5.9 Har lignende behandling vrt gitt tidligere? ( Ja ( Nei Hvis ja, angi institusjon og rstall:  6.0 Henvisende leges vurdering: Motivasjon for rehabilitering: Meget god ( ( ( ( ( drlig Anbefalt ventetid: Kort ( ( ( ( ( lang  6.1 Henvisende instans: ( Fastlege ( Privatpraktiserende spesialist ( Sykehusavdeling ( Sykehuspoliklinikk ( Annen lege  Navn p pasientens fastlege, dersom annen henvisende instans:  Sted/dato Legens navn/spesialitet/signatur  Informasjon om tilbudet ved rehabiliteringsinstitusjonene er finne p  HYPERLINK "http://www.helse-nord.no" www.helse-nord.no  * utdypes i rulletekst, evt. i eget vedlegg Veiledning til utfylling av skjema Henvisning til rehabiliteringsopphold 1.1 1.5 Vennligst kontroller at navn og adresse er korrekt og oppdatert. Personnummer er ndvendig for administrativ hndtering av henvisning. 3.0 Kryss av for eventuell yrkes/krigsskade. 4.0 4.2 Angi diagnose og eventuelle relevante bidiagnoser av betydning for oppholdet. 5.0 Forml med oppholdet er viktig for kunne vurdere henvisningen. Det br fortrinnsvis vre ett overordnet konkret ml, eventuelt flere dersom det er relevant. 5.1 5.3 Sykehistorie kan vedlegges i eget brev eller i form av kopi av relevante epikriser/notater. Angi hvilke medikamenter personen benytter, ogs medikasjon ved behov. Eventuelle alvorlige allergier br ogs angis under dette punktet. Benytt eventuelt brev. Angi varighet av tilstanden, eventuelt omkring start for symptomdebut ved kroniske tilstander. rstall, eventuelt med mnedsangivelse er tilstrekkelig. 5.4 Angi omrder hvor det foreligger vesentlige funksjonsutfall. Betegnelsene er fra ICF (International Classification of Function). Se  HYPERLINK "http://www.rehabinfo.no" www.rehabinfo.no for informasjon om ICF. 5.5 Angi dersom personen trenger fysisk assistanse i forbindelse med disse oppgavene: Nr maten er ferdig tilberedt, behver personen hjelp i lpet av mltidet for spise og drikke? Behver personen hjelp til vaske, skylle og trke kroppen? Behver personen hjelp til kle p og av seg? Behver personen hjelp til forflytte seg til og fra seng til stol, rullestol? Eller hjelp til forflytte seg fra toalett eller dusjsete? Behver personen hjelp i forbindelse med toalettbesk? Behver personen hjelp for ta seg frem gende eller i rullestol minst 50 meter? Annet hjelpebehov: For eksempel hjelp i forbindelse med inkontinens, srstell og lignende eller veiledning p grunn av kognitiv svikt. Grad av hjelpebehov vurderes som flger: 1. Selvhjulpen (evt med hjelpemidler) 2. Delvis selvhjulpen: Behver personen bare tilsyn, veiledning, oppfordring eller hjelp til sette p ortose eller tilrettelegging (for eksempel finne frem utstyr, sette p skinner/korsett, klr og lignende). Eventuelt om personen i tillegg bare trenger tilfeldig hjelp (for eksempel ta p sko, sokker, knapper/glidels og lignende). 3. Hjelpetrengende: Personen trenger assistanse med det meste innen aktiviteten og hjelper er ndvendig for gjennomfring. 5.6 Arbeid og utdanningsstatus p grunnlag av de siste ukers situasjon. 5.8 Angi grunn til hvorfor behandling i kommunehelsetjenesten ikke er et alternativ (tilgjengelighet, behov for intensitet eller lignende). 5.9 Angi eventuell erfaring med tidligere behandling ved rehabiliteringsinstitusjon. 6.0 Motivasjon og anbefalt ventetid er ndvendig for riktig prioritering av henvisningen.     Henvising til rehabiliteringsopphold :;DEFHijl    ' ( 2 3 c d H M N  ζqqqqch{CJOJQJ^JaJ jh{CJOJQJ^JaJ.jh{CJOJQJU^JaJmHnHuhYBCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ.jh{CJOJQJU^JaJmHnHuh{CJaJ"jh{CJUaJmHnHu.jh8`NCJOJQJU^JaJmHnHu&:FI[\im  1 2 4 b c L M O VVVp#jp#jp#jp#jp#jVjVjp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#j`dh@    : G Z g } T Ep#jp#jp#j j j j j j j j j j j jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#j & F & F    : ; G H Z [ g h } ~   , - B C a b o p 01[\~ ڿ jh{CJOJQJh{CJOJQJ jh{CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ.jh{CJOJQJU^JaJmHnHuF  '(BO{<\^,jl,p#jp#jp#jp#jjjjj jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#jp#j ()BCOP{|0167\]!"PQTUXY]^abjk,.\]^ɻh8`NCJOJQJ^JaJ jh{CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ.jh{CJOJQJU^JaJmHnHuI,/[\^^_wxPLbp#jp#jp#jp#jp#^p#^p#^p#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#s7$8$H$^^|DEjkl|}~c}ofUoKof?h8`Nh{5CJaJh{0JCJaJ jh{>*CJUaJh{>*CJaJjh{>*CJUaJh{5CJaJh{CJaJ h{5CJOJQJ\^JaJ7jh{B*CJOJQJU^JaJmHnHphuh{0JCJOJQJ^JaJ)jh{CJOJQJU^JaJ#jh{CJOJQJU^JaJh{CJOJQJ^JaJbcVW    :<=>?p#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#sp#p#p#   <=>?@Ah{h{5CJ aJ %jh{5CJUaJ mHnHuhA`jhA`Uh{CJaJh{5CJaJ?@Ap#sB1h. A!"#$%T P0 VV/ 01h. A!"#$%T E 01h. A!"#$%T P0 VV/ 01h. A!"#$%T O 01h. A!"#$%T P0    / 01h. A!"#$%T O 01h. A!"#$%T P0 hy / 01h. A!"#$%T n"iMݽyI k:3PNG  IHDRluSL sRGB pHYsgRIDATx^]xޖM=$ "H)}"EJ*"BHH#;& %g{-+ ^"(-D@I"pBI|X@D 'D8DI"pBI|X@tL"!m?v%EzID.d2D_@P?D kaDD'0" `@N p #D'0" `@N p #D'0" `@N p #D'0" `@N p # pI=7oؤ\n_mOصnMta0A^q!9![yf"şlM‘{7zщ'=ɨb0OSHc%.h;H"7aJPQ.[q~;D^ X ڃF!W,Xy&32"DYm.X ²%; $b80eKrޭdK(b!xmHH+-3#P $CP&drGĄZ$bB4z؉ tp"D1C@I`6XE :C$H"za{gf9:I9ôM_`PH#67$赦b(`8 /LߒS7wchg&[7} LH"On >pPEEVs[qg֏0u4)^z@iJޯ's;)'զ[-m` V$D~#әl="$D~#$Rz\? o>۶p* )~yM('e\bm۶bUas&whzV/B_\ڟ%&(*EM\{Cji|8jˁB!=rݮELb)so%\)K mhb7筽s2|pfsGj x;iǑ_**, Lbݮ؁{Pz8}^J-ǁ,5Ժf|0`Tίm6 s0(is7Dx]ػ%J+D],/>s5|O]ӡYѩ.񛣏(ʵ# 6/ЮfJ &燡!U2CD0q޾_NAәGhV_K$mquq[g/͏sO'@aKF|O BKqfm|z8*Srf*{ii)DkGjOؐTiKZr%i)޿}M(7ìVQIZOS{e^D,PHK7n쑫DGִ2&Ʀ>0dAbhIq$챪01mD{u^z"Tg#Oy@މԧ:-y5vyth2MowЦ*S>_yV$\>$쫿qٱfnMI\~frqܼbAE-JM-T@*E_q[oWE&=͖Ke"J: f/Œ,&Z;kMZᶟRC#S;hܬ/G7[7[30%5?+-Fn7`FU?p}j|L, 01)+* p|Jlj9Ƙ3JE_.&ףwȡfđ+Du-[[QI Q62| X{l-)(%Tcd?L/ H+>.;|Gy$(柴 f\O*JΓ'J/-edQ.}RTRQ%ndUFF9*X? 𖰄ӯsyȸcSOЪZL>1ErnFOz`St䍄RI9yBG^~'w^]a:>w7[!o$+DU-ŵ?زkE#3i.)=n6Ik.G+D0sZƹ'+YOzLnx0#yej-vh ߥ{JgydwU,T$iNb)m4kDZcKZƏ̬6]N."l+D]08^/kR V iގL5y+T H|t0tFV#b(O'pNA3*IX,g/[;%ʵxR+Û_\ ť4,3Wt"-.[i*$*(P$N |v_-=9w"*!ےIQEtVbVw-(.^ Vaj,.U^@(x[f~;e)VU#!I}uO "?SJ|H+_k:vҐ6 U9_ʦ I Fzth>= ˀBd<+j _p?,Et VɇŒ)՘IwU` ]0PeUVRIZ tC+y?pq#yФ ۶oعFTl'ī6cn,V:ջy +}WTC i @wqOm~*TIY$*p zm9^#j~a[ro Ѩj|毿OpߝcZUG(>]='WϠ|ғ;^"US#L aRi3a?8~69^` m.啒\Kgat!3^!z#]v*W~< 볦Y;[LYkh%G5!*[K/K>z |*R&7$0~‡Ȱ%+?uE lC]ݑ& 2g{t*X|Nzˡ? E~iχo=A-kPVd)XGp8XЯ+9Z7AT1`VҒ 0yցC/l([9AryN'vagVCiI2&5Nh~{X۲GC͟zVo_{z 8}:8wpՄA3kS;ty@`Μ:3lHi3}Oof,ZU" Qe`+/ Uό|8\ 0`ۅ po߹ 5㳱MNބZWT)/37xV$RQE%l"|)0W!K濥;7m|] Z-yښ5tOPM6txݫrʦqZB, @_ɇNlxNkf/v֓:XӰܺC[9ۚ23zZg7bƵsoL ¾tELj>h+çջn&4y;bGTyS@ʙd*Uxrዱ'88'|Y\hf/]$DHP %AIC;jۘG It*Hy#b0J C vf@ [8|ãnS:n ?vfWm]HFb!X+<4xۋa4.9Ϙ۫vRH\ #|{|*3w[ q5Xݹ|=H C窃֣&:A L1qa3xŽq352f\٨:%Na*|"b-;vGTQENtI@OWM-ʒUg0 DTGMSjZRv * ˆPSaXwZ*(0ᢡ\6p\FUxݞ3rJ>f9eE3qД=pEVD#,BMRaԶ^Ӕ j?:,уռ: p_j2Xu6 *!g f4npH\bA8Ynebh2aՌrM4$S! 8 c c$p 3fMH"ai_R4A?咧A4kCD_e/BF軌oy6c]$ 2\$/QV(Ud$,_W@D~LE/xcl !83F6ڄCuD^ Uۋ 4" 8H"ӷ2,O4}H"7#5zpȺڃnX+@ݩ> oƃd-Tiq0>i8mD1_%|mqҶn 㔱!.:n@ D Ʉn~pVOm*^b!|y@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#GID>@ FIĨ݇#G@$h޼"tL"3!O(0 zJD8Q3"  D|^D@> @F$" $NaaD@> @F6æ5IENDB`DyK www.helse-nord.noyK 4http://www.helse-nord.no/DyK www.rehabinfo.noyK 2http://www.rehabinfo.no/@@@ NormalCJ_HaJmHsHtHLA@L Standardskrift for avsnittXiX  Vanlig tabell :V 44 la 0k0 Ingen liste :@:  Topptekst  p#<U@< Hyperkobling >*B*ph: @:  Bunntekst  p#D"D  BobletekstCJOJQJ^JaJHV@1H Fulgt hyperkobling >*B* ph\2(A 8 D8 u8 8 8 >9 o9 9""&"&F\2G(O AL:FI[\im124bcLMO :GZg} TE  '(BO{<\^, j l , / [ \ ^  ^ _   w x   PLbcVW  :<=>B000x0@00x00000@00 00@000 0 0 0 0 00 00 0 0 0 0 0 0 @0000000000000@0000h 0 0  0 0 0 0 0000 00@00x000x0x0x0x000000000000000000000000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@00@00T>00F@0@0@00|0 66666666666666666666666666666666666666666688888; ^A ,b?A@ Dk|AXXt  "!,b$iMݽyI k:3*9@   (  NB  S D8cNB  S D8cNB  S D8cNB  S D8cHB  C DHB  C DHB  C D HB   C D HB   C D HB   C DHB   C DHB   C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C D HB  C DHB  C D HB  C DHB  C DHB   C DB S  ?(  P  3 A "`:FGijk2cM \j , - \ AL(# tLL9tL(#t 9t t 4K4t T tLT(#Ttn:tLn(#nt L(#t'/Dt L(#tL(#t L((#(t LF(#Ft L(#tL(#tL(#tL1(#1tLy(#ytLR(#RtL(#tL(#tLQ(#QtL((#(t@tL=(#=tL[(#[tL=(#=t ;_X t@ _Hlt128841890 _Hlt128841891 B@@ B#*`BBC*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 50 meter ProductID D}~      ?B:I( o  E Q ^ A \ A      ?B:\ T ^ A      B D}      Bf|_.X^ h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^ f|41YB8`NA`ew{?@ +A@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;WingdingsEAGaramond-Bold5& zaTahoma?5 z Courier New"1{F{Fݢ& ' '!4d3qHX?ew(Hvordan fylle ut skjemaet Hilde Rudlang hanne.risa  Oh+'0 $0 L X d p|(Hvordan fylle ut skjemaetHvoHilde Rudlang uildildNormalu hanne.risan2nnMicrosoft Word 10.0@F#@Ӑ;@G\@G\՜.+,D՜.+,X hp  Registered Company'  (Hvordan fylle ut skjemaet Tittel 8@ _PID_HLINKSA http://www.rehabinfo.no/http://www.helse-nord.no/  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry F} \aData *1Table24WordDocumentSSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObjj  FMicrosoft Word-dokument MSWordDocWord.Document.89q